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        《徐聞縣人民政府辦公室關于印發徐聞縣開展打擊欺詐騙保專項檢查工作方案的通知》政策解讀

          一、制定背景

          醫?;鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”、“治病錢”。黨中央、國務院和省委、省政府對維護醫?;鸢踩ぷ鞲叨戎匾?。習近平總書記多次作出重要批示,要求加強醫?;鸨O管。韓正副總理到國家醫保局調研時強調,嚴厲打擊欺詐騙保行為,加大宣傳力度,依法從嚴從重處理騙取人民群眾“救命錢”的違法犯罪行為。根據《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保發〔2019〕14 號)和《湛江市開展深入打擊欺詐騙保專項大檢查工作方案》要求,結合我縣實際,制定本方案。

          二、制定依據

          1.《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保發〔2019〕14 號)

          2.《湛江市開展深入打擊欺詐騙保專項大檢查工作方案》

          三、工作任務

          根據市醫療保障局的統一部署,嚴厲打擊醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為,快速懲處欺詐騙保相關人員,進一步規范醫?;鸸芾?,對全縣定點醫藥機構全面開展專項檢查,密切配合市醫保局的抽查工作,形成打擊醫藥保障領域欺詐騙保的高壓態勢,規范醫藥服務行為,切實維護醫?;鸢踩?,維護人民群眾的切身利益。

          四、名詞解讀

          欺詐騙保。主要包括四類對象涉及到醫?;鸬倪`法違規行為:

          一是定點醫療機構分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療,掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目,誘導參保人員住院,虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社??捌渌`法違規行為。

          二是定點零售藥店聚斂盜刷社???、誘導參保人員購買日常生活用品等行為。

          三是參保人員偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社??ㄌ赚F或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。

          四是醫保經辦機構(包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構)內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

          五、執法事項

          對查實的違法違規案例,根據醫療保障管理有關規定進行處理。涉嫌犯罪的,依法移送公安機關。對不作為、慢作為、亂作為等違紀問題,有責必究,嚴肅問責;對涉嫌貪污賄賂、失職瀆職等職務違法犯罪的,依法移送紀委監委。